הסכמה לביצוע ברית מילה / Circumcision (על פי נוסח ההסתדרות הרפואית בישראל והחברה לניהול סיכונים ברפואה)

ברית מילה מתבצעת לרוב מסיבות דתיות, מסורתיות ו/או חברתיות. ברית מילה כירורגית מתבצעת בדרך כלל בהרדמה מקומית או אזורית (penile block) ולעיתים יש צורך בהרדמה כללית.

______________________                _________              __________                      ______________

שם פרטי ומשפחה של התינוק                     שם האב                      שם האם                                ת.ז. (של החותם)               

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט מפרופ' שאול דולברג על ביצוע ברית מילה כירורגית.  אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות ותופעות הלוואי הצפויות לאחר ברית המילה, לרבות כאב ואי נוחות. כמו כן הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: דימום, פגיעה בראש איבר המין, זיהום ותסביב של הפין. הוסבר לי כי מדובר בפעולה קוסמטית שתוצאותיה, אף על פי שבדרך כלל הן טובות, לעיתים דורשות תיקון קוסמטי.  

אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע ברית מילה. הסכמתי  ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה אזורית (penile block), לאחר שהוסברו לי הסיבוכים האפשריים של הרדמה.

_____________            ________      ________________      אב/אם             ____________________

אני מצהיר בזאת שהסברתי לאפוטרופוס של המטופל את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם. 

פרופ' שאול דולברג              ______________           מ.ר. 18404