Врач педиатр, неонатолог. Профессор, член общества педиатров медицинского факультета имени «Cаклер» при Тель-Авивском университете. Заведующий отделением интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей медицинского центра Тель-Авива «Лис» (Ихилов). Дипломированный специалист по брит мила от имени движения современного еврейства Израиля. Секретарь общества «медицинское обрезание» израильского профсоюза врачей.
тел: 054-448-0070
Педиатр-специалист
Специализация по детским болезням в больнице «Бикур Холим» в Иерусалиме в 1985-1991 г.г. Этот период включает непрерывную практику в течение 6 месяцев, а после этого множество ночных дежурств в отделении реанимации новорожденных и недоношенных детей.
В 1990 году успешно сдал экзамены по завершению специализации и в 1991 году получил диплом специалиста (мумхе) по детским болезням от профсоюза медицинских работников.
Неонатология (новорожденные и недоношенные дети)
Специализация по неонатологии в детском медицинском центре в Цинциннати – Огайо (США). Это один из самых больших медицинских центров Северной Америки.
Специализация включала интенсивную работу в двух отделениях реанимации новорожденных и недоношенных при университетской больнице, а также в отделении при детской больнице. В каждом из этих отделений было до 60 реанимационных коек. Специализация включала также рутинную работу и дальнейшее интенсивное наблюдение за детьми, которые родились недоношенными, после выписки из больницы.
После окончания специализации в США работал в течение двух лет в детском медицинском центре «Шнайдер» в качестве старшего врача в отделении новорожденных и недоношенных детей.
В 1995 году успешно сдал экзамены и получил степень – звание специалиста, также по неонатологии.
С 1996 г. заведую отделением интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей в Тель-Авивском медицинском центре: вначале в Кирье, а в настоящее время в роддоме «Лис».
Результаты исследований, проведенных доктором Орит Долберг и профессором Шаулем Долбергом по теме обезболивания при обрезании, опубликованы на ежегодном съезде медицинских академических обществ (Сан-Франциско, США, 2004).
Некоторые данные о процедуре обрезания
Обрезание проводится только в моей клинике, расположенной в районе Кирьят Криницки вблизи больницы Тель ха-Шомер и Кирьят Оно. Площадь клиники небольшая и подходит для одновременного присутствия не более 7-8 человек, включая родителей. Процедура проводится под местным обезболиванием – путем инъекции, которая напоминает обезболивание у зубного врача. В дополнение я рекомендую использовать обезболивающую мазь EMLA, которая в значительной степени облегчает боль, вызываемую инъекцией. Через 10-14 дней после обрезания я прошу повторно посетить мою клинику. До процедуры я могу ответить на вопросы по телефону и, при необходимости, осмотреть ребенка в течении 24 часов в сутки. Если семья заинтересована – проводится религиозный обряд. При этом нужно подчеркнуть, что саму процедуру я не провожу на коленях у сандака. В нужный момент я переношу ребенка с коленей сандака на процедурный стол для проведения непосредственно обрезания, а через несколько минут вновь вновь возвращаю ребенка на колени сандака для завершения религиозного обряда.Стоимость процедуры обрезания:
2400 шекелей, включая НДС. Цена включает и повторное посещение клиники после процедуры.
Подготовка к бриту
Рекомендуется принести:
- 4 матерчатые пеленки (хлопчатобумажные)
- 5-6 одноразовых подгузника
- соску
- бутылочку детского сиропа Акамол
- бутылочку детского масла для ухода за кожей младенца
Принадлежности для религиозного обряда:
- кипы для мужчин
- 2 талита (если нет – можно одолжить в моей клинике )
- бутылку вина или виноградного сока, кошерного для киддуша
За час до процедуры:
- Смазать толстым слоем обезболивающей мази EMLA (можно купить в аптеке без рецепта) половой орган от его кончика и до основания (включая верхнюю часть мошонки) слоем в 1 см.
- Во избежание всасывания мази в пеленку (подгузник), выложить внутреннюю часть пеленки (подгузника) пищевой пленкой размером 20×20 см.
Питание ребенка
Желательно, чтобы ребенок был сытым. В случае, если он голоден, его можно накормить до процедуры. Можно принести бутылочку с едой и соску пустышку.
Одежда
Желательно одеть в отдельную верхнюю рубашку и ползунки (не сплошной комбинезон), принести сменную одежду и одноразовые полотенца.
Сандак
Необходимо выбрать сандака до брита, чтобы избежать недоразумений. Несмотря на то, что есть только один сандак, можно оказать честь и другим людям. Желательно предупредить сандака, что непосредственно сама процедура брита проводится на процедурном столе, но он держит ребенка до процедуры и получает его обратно немедленно после.
Можно принести фотоаппарат или видеокамеру. Убедитесь, что есть достаточно пленки и батареи заряжены.
Лечебные рекомендации после брита
- Купание. Нельзя купать в ванне до следующего утра после обрезания. Можно обтереть ребенка влажными салфетками или обмыть теплой водой под краном.
- Повязка. В случае, если наложена повязка, не менять ее до повторного посещения в клинике. Если повязка упала во время замены пеленок или при купании, не накладывать ее заново.
- Детское масло. После снятия или падения повязки нужно смазывать место операции в течении 4-5 дней.
- Боль. Если ребенок беспокоен в первые часы после обрезания, можно дать сироп Акамол в дозе 1 мл на 1 кг веса каждые 4 часа. Если есть необходимость в применении Акамола более 2 раз, нужно сообщить об этом врачу.
- Кровотечение. Небольшое кровотечение – это нормальное явление в течение нескольких дней. При значительном кровотечении (если повязка или пеленка пропитаны кровью), необходимо немедленно связаться с врачом.
Медицинские осложнения после обрезания
Обрезание как часть религиозной традиции (брит мила) выполняется способом, известным многие годы. Число осложнений при этой небольшой операции, заключающейся в удалении крайней плоти, чрезвычайно низко по сравнению с другими операциями. Если осложнения все же возникают, обычно они легко поддаются лечению и не влекут за собой тяжелых нарушений.
- Кровотечение: легкое кровотечение есть при каждом обрезании. Это часть заповеди ("הקזת דם"); кровотечение, требующее повторного осмотра врача, случается только в одном случае из 100.
- Инфекция: почти в каждом случае область разреза выглядит липкой и на нем появляется белый слой. Это процесс нормального заживления. Настоящее заражение случается менее чем в одном случае из 500.
- Косметический результат: удаление крайней плоти – это косметическая операция. В очень редких случаях удаляется только маленькая часть крайней плоти и возникает вопрос о повторной операции. Диагностика этих редких случаев возможна только через месяц или более после операции.
Чего ожидать в течении первых дней после брита?
- Цвет. Через сутки вы обратите внимание на некоторые изменения. Головка полового члена не будет кровоточить, но будет красного или фиолетового цвета. Этот цвет пройдет постепенно в течение нескольких месяцев.
- Отеки. Скорее всего вы увидите припухлость или отечность в форме кольца вокруг головки полового члена. Эта отечность не симметрична, называется иногда «шина» и проходит в течении недели, иногда до 10 дней.
- Выделения. В области разреза и отека накапливаются иногда выделения белого, желтоватого или серо-зеленоватого цвета. Это не говорит о воспалении, гное или инфекции. Это выделения, способствующие процессу заживления. Пожалуйста, не пытайтесь удалить этот слой. Это может привести к кровотечению и боли. В течение нескольких дней эти выделения исчезнут.
Различные варианты обезболивания (анестезии) при обрезании
При религиозном обряде брит мила проводится без местной или региональной анестезии. В прошлом считалось, что эта процедура очень короткая, продолжается менее минуты, и ребенок обычно успокаивается через несколько минут после этого.
Медицинская информация, которая накопилась с годами, указывает на то, что этот процесс вызывает боль. И эта боль сохраняется в памяти новорожденного многие месяцы. Поэтому рекомендуется проводить разрез крайней плоти после местного или регионального обезболивания.
Облегчить боль можно одним из двух методов или сочетанием их.
- Региональное обезболивание производится путем введения обезболивающего лекарства нежной иглой в основание органа. Это обезболивание напоминает обезболивание у зубного врача, она наиболее эффективна несмотря на то, что легкая боль возникает при введении нежной иглы в кожу.
- В дополнение, рекомендуется местное обезболивание путем смазывания обезболивающей мази. Эта мазь называется EMLA, она более эффективна, чем только вино.
Мазь можно купить в аптеке без рецепта врача. Нужно намазать примерно одну десятую часть тюбика на орган, начиная от кончика и включая 2-3 сантиметра кожи вокруг основания. Мазь нужно нанести за час до процедуры.
Чтобы предупредить всасывание мази в подгузник, нужно плотно покрыть эту область пищевой пленкой (так, как прикрывают пищевые продукты), когда орган обращен кверху. Не нужно беспокоиться, что ребенок мокрый под пленкой.
В редких случаях кожа ребенка может покраснеть после смазывания мазью, но эта краснота проходит.
Чего ожидать при посещении клиники
При визите родители получат от меня устное объяснение о всем процессе обрезания, включающее разъяснение об обезболивании, о самой процедуре, о наблюдении внутри клиники и о тех редких осложнениях, которые могут произойти. Кроме того, я спрошу вас о тех проблемах, которые были во время беременности или родов, о семейной истории, о проблемах свертывающей системы и других медицинских проблемах, которые могут быть связаны с процедурой обрезания. Конечно, я отвечу на все возможные вопросы.
Разумеется, можно провести религиозный обряд по пожеланию семьи.
Вот главные моменты:
- Осмотр. Перед обезболиванием осматривается половой член для выявления изменений, которые могут повлиять на процедуру. Если такие изменения будут обнаружены, я побеседую с вами об их значении.
- Обезболивание. До процедуры производится обезболивание при помощи лекарства, которое называется лидокаин. Этот препарат применяют также зубные врачи. Инъекция производится в основание полового члена (но не в крайнюю плоть) крайне тонкой иглой. После этого нужно подождать примерно пять минут, пока средство начнет действовать. В это время происходит первая часть религиозного обряда.
- Обрезание производится на процедурном столе. На первом этапе крайняя плоть отделяется от головки, а на втором отсекается. Это занимает от двух до пяти минут. После этого этапа я обычно ставлю свободную повязку на место разреза. Затем происходит вторая часть религиозного обряда, после чего ребенок возвращается к матери и, если он голоден, его можно накормить. В этой стадии я дам вам рекомендации по уходу после операции и назначу время повторного посещения клиники.
- Этап проверки. Примерно через 10 минут мы снимем пеленку и проверим, нет ли значительного кровотечения. В том случае, если оно присутствует, его можно с легкостью остановить, например, с помощью специальной кровоостанавливающей повязки.
Время нахождения в клинике – от 30 до 60 минут, это зависит главным образом от того, сколько времени занимает кормление ребенка после процедуры.
Я буду рад ответить на вопросы, так или иначе связанные с процедурой, в любое время суток.
Обрезание с медицинской точки зрения
Операция по удалению крайней плоти известна еще со времен фараона по рисункам на стенах, найденных при археологических раскопках. Это самая распространенная операция, которая производится у людей мужского пола в нашей стране и в западном мире. В течение последних 40 лет исследовано и опубликовано большое количество научных работ, в которых процесс обрезания рассматривается с разных точек зрения.Медицинские преимущества
Решение родителей сделать обрезание сыну исходит обычно из религиозных, общественных, культурных или медицинских побуждений.
С медицинской точки зрения есть преимущества для тех, кто подвергается обрезанию.
Научные исследования показали, что дети, которым не сделали обрезание, в 10 раз чаще страдают на первом году жизни от воспалений мочевыводящих путей (1 из 100, тогда как среди детей, которым сделали обрезание, только 1 из 1000).
Несмотря на то, что воспаление мочевыводящих путей – заболевание не смертельное и легко поддается лечению, диагностировать его несколько сложнее, а отсутствие диагноза или задержка в лечении могут привести к осложнениям на долгие годы в области почек и мочевыводящих путей. Недавно в Израиле было опубликовано научное исследование, из которого видно, что частота инфекций мочевыводящих путей значительно ниже у мальчиков, которым процедура обрезания проведена врачом – моэлем.
Дополнительной медицинской причиной к проведению обрезания является предупреждение (профилактика) рака полового органа. Это редкий вид рака, который возникает в среднем в возрасте 60 лет и его частота у мужчин, которым было сделано обрезание, в 5 раз меньше по сравнению с мужчинами, которым оно не было сделано.
Еще одно преимущество – это меньшая частота венерических заболеваний, например, сифилиса и СПИДа. Доказано, что частота заражения венерическими заболеваниями значительно ниже у тех, кому был сделан брит.
Известно также, что у женщин, супругам которых было сделано обрезание, реже случается рак шейки матки.
Обезболивание
Уже несколько лет известно, что новорожденные чувствуют боль не меньше взрослых. Из исследований видно, что новорожденные помнят боль по крайней мере несколько месяцев. Исследование проведено среди новорожденных, которым было сделано местное обезболивание, и которым не делали обезболивания.
Исследование показало, что реакция на боль (продолжительность плача, гримаса и др. признаки боли) в ответ на прививку, которую ребенок получил в возрасте 4 месяцев, была в значительной степени более тяжелой у новорожденных, которые не получили обезболивание, в сравнении с новорожденными, получившими местное обезболивание.
В последние годы общества детских врачей Америки и Канады пришли к однозначному выводу о необходимости проведения местного обезболивания при каждой процедуре обрезания.
Существует несколько способов обезболивания. Эти методы отличаются по мере эффективности. Раствор сахара или вино, данное ребенку до и после процедуры обрезания, не обеспечивает достаточного обезболивания.
В последнее время принято использовать обезболивающую мазь местного воздействия EMLA. Несмотря на доказанную анестетическую эффективность мази (смазывание за час до процедуры), она все же недостаточно защищает от боли.
Наиболее эффективный рекомендуемый способ обезболивания – это местная обезболивающая инъекция, напоминающая инъекцию при лечении зубов. Инъекция слегка болезненна, но существенно облегчает боль во время процедуры обрезания. В дополнение к инъекции можно использовать раствор сахара, вино, или мазь EMLA.
Осложнения
В сравнении с другими оперативными вмешательствами, обрезание имеет низкий процент осложнений: от 2 до 6 случаев из 100.
Осложнения в подавляющем большинстве случаев легкие и включают:
- несильное кровотечение, которое с легкостью можно остановить;
- легкое воспаление, которое в редких случаях требует применения мази с антибиотиком;
- боль после обрезания.
Повреждение головки полового члена встречается очень редко, когда используются подходящие инструменты. Косметические проблемы (при их возникновении) с легкостью исправляются под местной анестезией через несколько недель.
Процедура обрезания
После этапа обезболивания, процедура брит мила включает два этапа:
- отслоение кожи от головки
- непосредственное отсечение крайней плоти, которое проводится при защите головки от возможных травм специальным инструментом.
Иудаизм и медицинские аспекты обрезания
Почему в возрасте 8 дней?
Одно из осложнений обрезания – это кровотечение. Свертывающая система крови зависит от функции печени. В первые 2-3 дня жизни функция печени еще недостаточно зрелая и существует опасность относительной нехватки факторов свертывающей системы крови. Начиная с 5 дня жизни, печень обеспечивает организм всеми факторами свертывающей системы достаточными для остановки кровотечения.Стоит ли отложить процедуру брит мила при желтухе новорожденных?
Желтуха новорожденных – довольно распространенное явление. Желтуха достигает своего пика в 2-3-дневном возрасте и проходит через несколько дней. При такой желтухе нет необходимости откладывать обрезание.
С другой стороны, существуют состояния, при которых развитие желтухи происходит вторично на фоне заболевания печени. Заболевания печени ведут к нарушению свертывания крови, что в свою очередь может вызвать кровотечение, опасное для жизни во время обрезания. При такой желтухе цвет ребенка зеленоватый (бронзовый ребенок). Рамбам, известный врач и законодатель древности, установил – не проводить брит мила, если ребенок зеленого цвета. Моэль – не врач и не всегда может отличить разницу в желтухе, поэтому обычно не соглашается проводить брит, когда цвет ребенка желтый.
Степень желтухи (уровень билирубина), при которой моэли отказываются проводить брит мила, зависит от самого моэля.
Современные медицинские анализы с легкостью позволяют различить разные виды желтух и на основании этого принять решение о проведении обрезания.
Когда нельзя проводить брит мила?
С медицинской точки зрения и по законам галахи запрещено проводить брит ребенку с заболеваниями свертывающей системы крови. Когда есть подозрение на нарушение свертывающей системы крови (например, в семье кто-то болен), нужно провести исследование у специалиста гематолога перед операцией. Нельзя проводить брит детям с патологией полового органа (ткань крайней плоти может понадобиться для пластической операции в будущем). В отделении новорожденных врач объяснит причину, по которой нельзя проводить обрезание. При необходимости назначается консультация врача уролога и пластического хирурга.
Нельзя проводить обрезание ребенку с подозрением на инфекционное заболевание, которое может осложнить обрезание.
Есть ли ограничения по весу для проведения брита?
В каждом конкретном случае нужна консультация врача-специалиста по болезням новорожденных и недоношенных детей. Если ребенок здоров, обычно нет медицинских противопоказаний. И по галахе решение остается за врачами.
Как попасть в клинику
Адрес клиники: Улица ха-Мешорер Яаков Коэн 20, Кирьят Криници, Рамат Ган Клиника расположена в районе Кирьят Криници, неподалеку от Кирьят Оно и от больницы Тель ха-Шомер (район является частью Рамат Гана). Подъезд очень удобен: с шоссе Геха через развязку Алуф Саде или развязку Бар Илан.Как доехать от развязки Алуф Саде:
Ехать прямо в сторону Кирьят Оно до светофора на перекрестке "Мифгашим". Продолжать прямо до первого поворота налево по улице Эйтан Йона. В конце этой улицы налево по улице Мендес. Первый поворот направо по улице Сапир. В конце улицы Сапир налево по улице ха-Мешорер, здание №20.
Как доехать от развязки Бар Илан или из Петах-Тиквы по шоссе Маккабит* №471:
Ехать в правом ряду в сторону университета Бар Илан, свернуть на юг по проспекту Аарон Кацир. На кольце поворот налево на проспект Бен Гурион. На следующем кольце прямо до первого поворота направо по улице Мендес. Второй поворот направо по улице Сапир. В конце улицы Сапир налево по улице ха-Мешорер, здание №20.
*С шоссе №6 можно попасть на шоссе Маккабит №471 через развязку Нахшоним.
Чтобы распечатать карту, нажмите здесь.
На улице ха-Мешорер свободная парковка.
Вход через главную дверь.
